为积极应对人口老龄化，提升辖区失能老年人健康水平与生活质量，贵州省仁怀市因地制宜，成功探索并实践了一套可复制、可推广的“全链式整合照护”服务模式，通过一个核心案例带动了整个区域老年照护服务能力的提升。

　　仁怀市76岁的赵大爷身患高血压、糖尿病、慢阻肺等多种慢性病。短短三个月内，因骨折、消化道出血和重症肺炎反复入院三次，身心备受折磨。

　　转机出现在老人第三次住院时，他在仁怀市人民医院接受了一套新的“全链式整合照护”模式服务：即一位护理专家担任他的“个案管理”，负责全程协调与监督。再由医院MDT（多学科）专家团队共同为其制定照护计划，开展精准治疗。病情稳定准备出院前，个案管理者组织包括家人、养老机构护工在内的“家庭会议”，进行信息无缝交接。同时，建立线上微信支持群，医院MDT专家团队为养老机构护工提供持续的在线指导和咨询，确保离院有人管，照护不间断。

　　通过这一系列精准、连续的干预，赵大爷不仅成功控制了重症肺炎，其营养状况、呼吸功能均得到显著改善，非计划再入院频率和危急程度大幅降低，从反复住院的恶性循环中走了出来，开启了稳定、有质量的晚年生活。

　　贵州省自2025年起，创新建设起覆盖省、市、县三级的“1+9+N”老年健康服务技术指导体系。体系中，“1”指依托贵州医科大学附属医院设立的省级老年健康服务指导中心，“9”指分别在9个市（州）设立的市级老年健康服务指导基地，“N”指在78家县级医疗机构设立的老年健康服务指导站。依托该体系，在9个市（州）打造一批老年健康服务案例，覆盖健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护和医养结合七大服务领域，形成了“上下联动、左右协同、优质高效”的老年健康服务新格局。

　　仁怀市以打造规范化老年健康服务案例为契机，结合自身实际，打破传统模式，依托市卫生健康局、市民政局、市人民医院等机构协同行动，创新性地设立了‌“个案管理”‌这一核心角色。一位经验丰富的护理专家成为照护全程的“唯一联络人”和“责任协调者”，负责协调所有医疗服务资源，确保从医院到养老机构，照护服务不间断、不降质。

　　经过系统实践，仁怀市创新构建了‌“一个核心、两大支柱、三级防线、四化落地”‌的老年人长期照护完整服务体系。

　　‌两大支柱夯实根基‌。‌专业的多学科团队（MDT）精准赋能‌：整合医疗、护理、康复、营养、药学、心理等多学科专家，为失能老年人提供全方位、循证的专业服务。‌“卫健－民政－医院－机构”多方协同‌：由卫生健康局和民政局牵头，建立跨部门的协同工作机制，破除行政壁垒，为“医养结合”的深度落地提供顶层设计、政策与资源支持。

　　‌三级防线闭环管理‌。该体系构筑了动态连续的服务路径：‌一级防线‌在医院内，进行急性期的强化干预与救治；‌二级防线‌在过渡期，通过标准化流程实现从医院到养老机构的无缝转介；‌三级防线‌延伸到养老机构和社区，通过远程支持、定期随访等方式，为稳定期老年人提供持续的专业指导和技术支持，真正实现了“出院不离管，照护不断线”。

　　‌四化落地保障实施。通过评估工具、服务流程、健康教育（包括录制方言视频）以及人员培训的标准化、工具化、本土化熊猫体育和体系化，确保模式能够扎根落地。

　　“全链式整合照护”模式的价值远不止于救助赵大爷一人。仁怀市将这一成功个案的经验进行了全面的体系化与标准化。

　　编制形成了《仁怀市失能老年人长期照护服务规范（试行）》及配套的工作手册、评估工具包和培训视频库，将实践智慧沉淀为可推广的标准。还对全市近900名照护人员进行了系统培训，并将成功做法固化为政策。调查显示，接受该模式服务的老年人满意度高达99.41%，照护人员的专业技能和职业信心也大幅提升，实现了区域照护能力的整体跃升。

　　仁怀市“全链式整合照护”模式，通过机制创新、智力输出和标准化建设，优化现有资源配置，成功实现了从“救治一人”到“赋能一方”的系统性突破，为资源有限地区打造了可持续老年长期照护服务体系的“仁怀样板”，提供了‌一套看得懂、学得会、用得起、真有效‌的基层老年健康服务解决方案，是积极应对人口老龄化国家战略的生动实践和宝贵经验。（图/文 余俊飞）

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